Śpiączka i co dalej

Obniżanie temperatury ciała po urazie podnosi szanse pacjenta na wybudzenie ze śpiączki mózgowej.

środa wieczór, 1 czerwca 2011

Mój ojciec leży od 48 godzin w śpiączce. Przedwczoraj zasłabł i stracił przytomność bez świadków. Nie wiadomo, jak długo pozostawał bez oddechu. Reanimacja powiodła się. Już po pierwszej defibrylacji praca serca i oddech wróciły. Tato oddycha sam. Ale… narazie nie ma z nim kontaktu.

Lekarze nie są dobrej myśli, bo tato nie wybudził się w pierwszej dobie a poza tym nie wiadomo, jak długo jego mózg pozbawiony był tlenu. 5 minut? 10? 15? Im dłużej, tym szansa na przywrócenie sprawności mózgu maleje. Dlaczego?

Niedotlenione komórki mózgu obumierają na zawsze – mówią mi lekarze. Tata nie reaguje na żadne bodźce z zewnątrz, nawet na ból. Pierwszej doby miał bardzo silne drgawki. To niedobry objaw, potwierdzający fatalną diagnozę lekarzy. Według nich dziś szansa na wybudzenie taty ze śpiączki jest znikoma. Podejrzewają śmierć pnia mózgu, a to dla medycyny oznacza śmierć całego mózgu. W najlepszym wypadku tata pozostanie w śpiączce wegetatywnej przez tygodnie, miesiące a może lata. Będzie sam oddychał i wydalał… I tyle.

Spędziłam przed komputerem parę godzin próbując szukać, czy można coś zrobić, aby ratować mózg po niedotlenieniu. I okazuje się, że tak.

W 2005 roku Polska Rada Resuscytacji przyjęła wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji, w których czytamy między innymi:

– U nieprzytomnych, dorosłych pacjentów, po przywróceniu spontanicznego krążenia, w przebiegu zewnątrzszpitalnego NZK (VF) powinno obniżyć się temperaturę ciała do 32-34?C na okres 12-24 godzin.

– Łagodna hipotermia może przynieść korzyści w przypadku dorosłych, nieprzytomnych pacjentów po przywróceniu spontanicznego krążenia, w przebiegu zewnątrzszpitalnego NZK z rytmem nie wymagającym defibrylacji, jak również po wewnątrzszpitalnym NZK

– U dziecka w stanie śpiączki, po przywróceniu spontanicznego krążenia, obniżenie temperatury głębokiej ciała do wartości 32-34?C na okres 12-24 godzin może przynieść korzyści. Po okresie łagodnej hipotermii dziecko powinno być ogrzewane powoli (0.25-0.5?C/godzinę).

Po co obniżać temperaturę?

Na to pytanie daje mi odpowiedź prezentacja przygotowana przez  Krajowego Konsultanta w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dr. hab. n. med. Krzysztofa Kuszy, profesora Uniwersytetu Mikołaja Kopernika.  Prezentacja nosi tytuł: „Hipotermia i jej wpływ na ośrodkowy układ nerwowy po niedotlenieniu”.  Została wygłoszona we wrześniu 2007 roku w Krakowie. Co z niej wynika?

Otóż wynika z niej, że proces obumierania neuronów nie następuje natychmiast po niedotlenieniu!

Najpierw zmniejsza się ich potencjał elektryczny (spada ujemne napięcie na błonach komórkowych, czyli następuje depolaryzacja neuronów), co skutkuje np. pobudzeniem mięśni w postaci drgawek mięśni kończyn lub przeciwnie – ich zwiotczeniem. Neuron, który uległ depolaryzacji nie jest pobudliwy, aż do czasu repolaryzacji czyli ponownego wzrostu potencjału. Aby nastąpiła repolaryzacja neuronom musi zostać dostarczona spora dawka energii…

Tymczasem, po godzinie zaczyna rozwijać się stan zapalny w postaci złożonej kaskady procesów biochemicznych. To on prowadzi do apoptozy neuronów, czyli ich obumarcia. Wymaga jednak czasu.  Śmierć komórek następuje dopiero po 2-3 dobach!

Jeśli zapobiegnie się rozwojowi procesu zapalnego, rośnie szansa na całkowitą lub częściową odbudowę neuronów! Taką moc zatrzymania stanu zapalnego ma hipotermia, czyli celowe, terapeutyczne obniżenie temperatury ciała do 32-34 stopni Celsjusza na około 12 godzin lub dłużej. Powinna zostać zastosowana w przeciągu 6 godzin od zatrzymania akcji serca. Na ratunek mózgowi jest zatem sporo czasu!

Naukowcem przodującym w badaniach nad neuroprotekcyjnym działaniem hipotermii jest  holenderski lekarz Kees H. Polderman, starszy konsultant na oddziale intensywnej terapii Uniwersyteckiego Centrum Medycznego Amsterdamie. Jest światowym ekspertem w stosowaniu hipotermii u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) i wynikającym z niego niedotlenieniu mózgu. W 2006 roku opublikował artykuł: „Hypothermia and neurological outcome after cardiac arrest: state of the art” („Hipotermia a neurologiczne następstwa zatrzymania krążenia: aktualny stan wiedzy”). W języku polskim dostępny jest artykuł opublikowany w 2009 r. przez wydawnictwo medyczne „Borgis” pt: „Hipotermia poresuscytacyjna – wskazania, sposób prowadzenia, skuteczność kliniczna, powikłania stosowania”, podsumowujący dotychczasowe badania nad wykorzystaniem hipotermii na świecie.

Pierwsze, opisane w publikacjach medycznych, przypadki zastosowania hipotermii po zawałach miały miejsce już w latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku. Mamy 2011 rok. Ani w trakcie przewozu do szpitala, ani po przewiezieniu do szpitala mój tata nie jest chłodzony. Już w pierwszej dobie ma gorączkę, co oznacza, że proces zapalny się rozwija. To nieuchronnie prowadzić będzie do obumarcia mózgu. Najprawdopodobniej temperatura taty jest nieco zbijana farmakologicznie (dostaje antybiotyki), bo w pierwszej dobie nie przekraczała 37, 5 stopnia. Ale 37 ,5 stopnia to jest już o wiele za dużo!

Znajduję kolejny trop: Europejskie Stowarzyszenie Medycyny Ratunkowej z siedzibą w Brukseli wraz z Uniwersytetem w Edynburgu prowadzą standaryzowany program badawczy EUROTHERM3235, mający ustalić lecznicze efekty zastosowania terapeutycznej hipotermii u pacjentów po urazach mózgu. Do programu zapraszane są ośrodki medyczne z całej Europy. Z informacji na stronie wynika, że przystąpiły do niego już 4 szpitale z Wielkiej Brytanii i 1 z Włoch. Dzwonię do Edynburga. Gdy mówię, że jestem z Polski pada radosne pytanie, czy chcę zapisać swój ośrodek do programu badawczego. Tłumaczę, że nie jestem przedstawicielem służby zdrowia, że dzwonię, aby się upewnić, czy któryś z polskich ośrodków przystąpił do programu. Głos w słuchawce ze smutkiem zaprzecza, życząc mi powodzenia w dalszym szukaniu ratunku dla taty …

Nie zrażam się. Próbuję namierzyć w internecie jakiś polski ośrodek stosujący hipotermię. Może któryś stosuje jednak zalecenia Polskiej Rady Resuscytacji… Dzwonię do Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, mają tam specjalne urządzenie do przeprowadzania hipotermii. To przecież naukowcy z tego ośrodka opublikowali w Borgisie przekrojowy artykuł o zastosowaniu hipotermii po resuscytacji. Miły pan uprzejmie informuje mnie, że „tak mamy urządzenie, ale nie stosujemy rutynowo, nie mamy doświadczenia, nie przyjmujemy pacjentów”. W jego głosie pobrzmiewa beznadzieja…

Przed południem jestem na rozmowie z lekarzem prowadzącym. Naiwnie wierzę, że szpital będzie chciał przyłączyć się do programu badawczego EUROTHERM3235. Mówię o tym, co dowiedziałam się o hipotermii. Pytam o możliwości jej zastosowania.  Pierwsza reakcja lekarza nie jest obiecująca: „naczytała się Pani w internecie”. Pokornie proszę go jednak o schładzanie taty kompresami z termożelem. Lekarz w końcu nie widzi przeciwskazań.

W wyniku obłożenia tułowia  zimnymi okładami, temperatura taty w ciągu godziny spada z 37,5 stopnia do 36 stopni. To i tak za wysoka temperatura. Widzę jednak na monitorze, że tętno zwolniło ze 130 do 90, a oddech taty wzmocnił się. Może to przypadek…   Po południu lekarz informuje mnie, że wydolność organizmu poprawiła się… w dalszym ciągu nie ma jednak oznak powrotu świadomości.

Podczas każdej wizyty w szpitalu, zarówno ja jak i mój mąż i brat masujemy tacie dłonie i stopy, i dużo do niego mówimy. Tego dnia podczas masowania odczuwam napięcia mięśni w lewym przedramieniu. Oboje z mężem widzimy także ruch lewego łokcia… Nadzieja, która nas nie opuszcza, jeszcze silniej wypełnia serce…

czwartek wieczór, 2 czerwca 2011

Koło 12:00 znów jestem z mężem w szpitalu. Tato ma gorączkę 38,5 stopnia. Kompresy termożelowe, którymi był obłożony całą noc są już ciepłe. Widać, że stan taty pogorszył się. Tętno skacze od 90 do 130. Przy masowaniu nie czuję żadnych napięć mięśni. Cały czas mówię do taty. O 14:00 musimy go opuścić. Mówię mu, że zaniedługo przyjdzie brat z mamą, a wieczorem znów wrócimy znów z mężem. Gdy otwieramy drzwi włącza się alarm. Z dyżurki wybiegają pielęgniarki. Taty tętno skoczyło do 200. Przypadek? Pielęgniarki tłumaczą, że to migotanie przedsionków…

Około 18:00 upływa trzecia doba od zatrzymania krążenia. Do taty przyszli właśnie jego młodszy brat oraz mój brat z mamą. U taty znów pojawia się migotanie przedsionków. Tętno skacze. Kardiowersja farmakologiczna nie przynosi rezultatu. Kardiowersja elektryczna – także. Dyżurny lekarz podejmuje próbę reanimacji. Mój tato umiera.

sobota nad ranem, 11 czerwca 2011

Nie mogę spać.

Dlaczego hipotermia nie jest rutynowym postępowaniem po nagłym zatrzymaniu krążenia?

4 marca 2011 roku na stronach www.tvp.info pojawiła się informacja prasowa o zastosowaniu hipotermii u noworodka, który urodził się z zamartwicą, owinięty pępowiną. Nie, nie miało to miejsca w Polsce, ale w Wielkiej Brytanii. Noworodka uratowano, rozwija się prawidłowo. Ile dzieci z zamartwicą rodzi się w ciągu roku? U ilu stosuje się hipotermię?

Niemal na całym świecie hipotermia nadal stosowana jest tylko jako metoda eksperymentalna. Trzeba to zmienić. Służba zdrowia ma zbyt wielką, urzędniczą bezwładność. Nie ma co liczyć na to, że impuls zmian wyjdzie stamtąd. Zmiany zaczną następować, jeśli rodzina pacjenta, świadoma sposobów leczenia, będzie domagać się ich wdrożenia w odpowiednim czasie.

Decyzje podjęte w ciągu 6 godzin mogą uratować mózg twojej bliskiej osoby!

Gdy nie uda się przekonać lekarzy do hipotermii, i tak nie należy tracić nadziei na wybudzenie ze śpiączki wegetatywnej.

W 2007 roku pojawił się w gazecie Wyborczej artykuł o przypadku wybudzenia ze śpiączki po 19 latach! Pacjent zapadł w śpiączkę w wyniku ucisku guza na mózg. W 2007 roku został skierowany na rehabilitację. Po dwóch miesiącach (!) odzyskał władzę w rękach i nogach, zaczął mówić.

„Jan Grzebski mówi, że pamięta, co się wokół niego działo, gdy był śpiączce.
– Pamiętam, jak żona kładła mi wnuki na brzuch, gdy były malutkie, jak mówiła, czyje to dzieci. A ja się z jednej strony cieszyłem, a z drugiej złościłem, że nie mogę ich przytulić, bo nie mogę się ruszyć.” artykuł

Prof. zw. dr hab. Jan Talar, były szef kliniki rehabilitacji Akademii Medycznej w Bydgoszczy w trakcie swojej praktyki wybudził ze śpiączek około 500 pacjentów po urazach pnia mózgu. Wybudzeni pacjenci nazywają go cudotwórcą.

„Do takich chorych dociera to, co się dzieje wkoło, ale nie są w stanie nic zrobić z własnym ciałem. Dopiero z czasem komórki centralnego układu nerwowego są pobudzane do odnowy. Wybudzony z takiego stanu pacjent może wszystko pamiętać – tłumaczy prof. Talar.” artykuł

Co zaleca prof. Talar po urazach mózgu? Jak najszybsze schładzanie pacjenta oraz jak najwcześniej prowadzoną neurorehabilitację (masaże, elektro- i magnetostymulacje). Poza tym, z pacjentem w śpiączce trzeba utrzymywać stały, serdeczny kontakt i dużo do niego mówić.

Wśród osób, którym prof. Talar przywrócił zdrowie są nawet takie, które ze względu na zdiagnozowaną śmierć mózgu zakwalifikowano jako dawców narządów… Czy skuteczne leczenie pacjentów w śpiączkach mózgowych leży w interesie lobby transplantacyjnego?

Na marginesie:

W 2007 roku prof. Talar został skarżony o łapówkarstwo i został usunięty z uczelni. Dziś jest dziekanem Wydziału Nauk o Zdrowiu Elbląskiej Uczelni Humanistyczno-Ekonomicznej. Z jego porad można korzystać w Zakładzie Rehabilitacji i Odnowy Biologicznej w Elblągu przy ul. Grunwaldzkiej 135 (Hala sportowa – CSB).

Artykuły prasowe o profesorze Talarze:

Możliwość komentowania jest wyłączona.